-젤로다 복용 中 요양 통원치료 보험금 지급 청원 “금감원 판단 달려있어”
-업계 관계자, “암보험의 경우, 지급 거절될 수 있지만 실비는 지급이 돼야”
-금감원 “담당의사의 소견서에 입원 필요가 기재되어 있으면 보험금 지급”
KDB생명보험에서 고객 동의 없이 받은 의료자문결과를 근거로 요양병원 치료를 필수가 아닌 선택적 치료로 보고 보험금 지급 거절 의사를 통보해 논란이 일고 있다.
지난 3일 청와대국민청원에는 ‘저의 엄마는 말기암환자입니다’라는 청원 글이 게시됐다. 청원인의 어머니는 ‘젤로다(경구용 함암제)’라는 항암치료제를 연명 목적으로 복용하고 있었으나 손해보험사가 직접적 치료제가 아니라고 1차 보험금 지급을 거절했고, 사측에서도 같은 취지였지만 타병원 의료자문 결과를 근거로 요양병원 치료를 선택적 치료로 보고 지급 거절을 통보했다고 주장했다.
청원인의 어머니는 직장암에서 간과 폐로 전이된 말기암 환자로 2015년 당시 인근 림프절까지 전이된 병기가 깊은 상태인 3기 직장암이었다. 방사선 치료와 젤로다를 복용하며 항암치료를 시작했고, 수술받고 항암까지 마친 지 2년이 채 지나지 않아 간과 폐로 전이되어 ‘폴피리(이미 진행된 암에서 주로 쓰이는 병용 화학요법)’라는 항암을 24회 실시했다. 다행히 간 절제 수술을 받게 되었고 현재까지 약 1년 반 동안 젤로다를 투약 중에 있다.
청원인의 어머니는 젤로다의 장기복용으로 손발 저림이 너무 심했고, 손발 껍질이 벗겨져서 손발에 피가 나고 걸음을 걸을 수 없어 제대로 된 일상생활이 불가능했다.
현재 청원인 어머니는 요양병원에 입원해 2주간 젤로다를 먹고 1주 휴약기를 보내며 치료 중이었으나, 며칠 전 손해보험사가 젤로다가 항암의 직접적 치료제가 아니라며 보험료 지급이 거절했다는 것이다.
청원인은 손해사정인에게 “법원 판례가 젤로다를 직접적 항암치료가 아니라고 보고 있어 보험료 지급을 거절한다”라고 들었다고 주장하며 “젤로다가 직접적인 항암제가 아니면 어머니가 엄청난 부작용을 감수하며 힘든 여정을 하는 이유가 대체 뭐냐”며 울분을 토했다.
청원인이 외부업체가 아닌 본사 담당자와의 통화를 해도 비슷한 취지로 설명했고, 보험회사에서 문의한 의료자문 결과는 요양병원에서의 치료가 필수적 치료가 아니라 선택적 치료로 나와 최종적으로 지급 거절 통보를 받았다.
청원인은 “최근 법원 판례도 암 환자의 요양병원 치료는 타당하다는 입장이 보이고, 금융감독원에도 직접 치료 기간 중 요양병원 치료비 전액은 보장해야 한다는 입장이다. 암의 직접적인 치료 포함이 말기 암 환자에 대한 치료가 포함되어 있음에도 사후 의료 자문자료를 근거로 지급을 거절했다”라고 주장하며 답답함을 호소했다.
이어 “타병원 의료자문 동의에 사인하지 않았고, 보험사 자체적으로 진행한 건이다. 해당 의료자문 결과를 보면 요양병원 통원치료뿐 아니라 향후 입원일당에 대해서도 책임지지 않으려고 한 질문항목도 보였다. 그전 요양병원 입원도 필수 입원 날짜를 답변받는 등 앞으로 문제가 더 발생할 거 같아 민원을 접수했다”고 설명했다.
업계 관계자는 “보험사는 작성자 불이익의 원칙에 맞게 약관을 해석해야 한다. 젤로다의 경우, 유방암 및 직장암에 대한 경구항암제이므로 암에 대한 직접치료에 해당하는 사항이다. 필수복용 약이라는 의사 소견서에 따른 입원인지 본인이 원한 입원인지에 따라 보험금 지급 사유에 대해 중요하게 작용한다. 다만, 요양보험의 치료는 보험사에서 간접치료로 보고 지급이 거절될 수 있다.”라고 설명했다.
KDB생명보험 관계자는 “그간 수술·입원·치료비 등 성실히 보험금을 지급해왔고, 문제가 되는 것은 요양병원에 대한 보험금 지급에 관한 건이다. 요양병원의 치료가 젤로다 복용과 별개로 의료자문 결과상, 요양병원 치료는 직접적 항암치료가 아닌 것으로 나와 부지급이 결정됐다. 지금은 금감원에 민원이 들어간 건으로 결과를 기다려야겠지만 소명을 다하고 있다.”라고 해명했다.
금감원 관계자는 “젤로다의 암 입원비 분쟁의 경우, 약을 처방한 의사소견서에 따라 보험비 지급 여부를 결정하도록 권고한다. 법원 판례상, 젤로다를 복용함에 있어 요양병원의 입원이 필요했다는 담당 의사소견서가 있는 경우 보험금이 지급됐다.”라고 답변했다.
이어 “젤로다는 대학병원이나 종합병원에서 처방되는 약제 중 하나로 요양병원에서 처방하는 약이 아니기 때문에 암 치료를 위한 입원인지에 따른 분쟁이 있기도 하다.”라고 덧붙였다.