날로 악랄해지는 보험사기 수법 들여다보니..100명 가담한 보험사기부터 실손 빼먹는 의료쇼핑까지

[뉴스워커_시사 진단] 보험시장이 갈수록 거대해지면서 보험금 관련 이슈도 증가하고 있다. 인위적인 차량사고를 통해 보험금을 노리는 계획적 보험사기는 이제 구시대 수법이며, 현재는 비급여 과잉진료를 통한 실손 의료쇼핑까지 그 행태는 다양하다. 최근 100여 명이 넘는 일당이 고의적으로 교통사고를 일으키고 수억 원을 편취한 사건이 드러났다. 이 또한 구 시대 수법이지만 그 규모가 역대급인 것이다. 뿐만 아니라 단 한 명의 실손 가입자가 수천만 원에 달하는 보험금을 수령하면서 다른 건강한 가입자가 피해를 보는 현상도 나타났다. 지난해 보험사기 금액이 1조 원을 넘기면서 보험업계와 금융당국의 강력한 감시체계 마련이 요구되고 있다.

서로 차량 들이받고 수억 챙긴 일당 106명 적발

충북경찰청은 자동차·오토바이로 고의사고를 내 보험사기 행각을 벌인 183명을 보험사기방지특별법 위반혐의로 불구속 송치했다고 13일 밝혔다. 이들은 계획된 교통사고로 보험금을 수령하거나 허위로 상해를 입은 것처럼 꾸며 실손보험금을 청구한 것으로 알려졌다.

먼저 106명이 가담한 집단 보험사기는 3~4명이 한 조로 구성돼 서로의 차량을 들이받거나 오토바이로 상대편 차량을 추돌하는 등 사전 모의 후 이뤄졌다. 총 64회에 걸친 고의사고로 2억 4000만 원 상당의 보험금을 타냈다. 이들은 배달업계에 종사하는 오토바이 기사들로 주변 지인까지 합세하면서 범죄 규모가 커졌다.

다른 오토바이 배달기사 55명은 자신이 낸 교통사고로 입은 상해를 “길에서 넘어졌다”, “계단에서 굴렀다” 등 조작된 사유로 진료를 받고 실손보험회사에 치료비를 청구했다. 실손보험의 경우 가입자가 낸 운전사고에 대해서는 보험금을 청구할 수 없기 때문이다. 이들이 부정수급한 보험금은 총 1억 1000만 원이며 이는 1인당 평균 200만 원 수준이다.

특히 2021년 5월부터 올해 2월까지 충주 지역에서 차선 변경을 시도하는 차량을 대상으로 고의 충돌사고를 일으켜 보험금을 타낸 오토바이 배달기사 22명도 함께 송치됐다. 이들은 총 19차례에 걸쳐 차선간 교통사고를 인위적으로 내고 1억 4000만 원의 보험금을 타냈다.

경찰에 따르면 보험사기로 인한 교통사고에서 대부분의 피해 당사자는 본인이 사고를 낸 것으로 오인하고 가해자를 부상자로 여기는 경우가 많다고 설명했다. 보험사기를 의심할 틈도 없이 사고 해결과 부상자 구호에 신경이 쏠리면 의심 없이 보상을 해주기 때문에 보험사뿐 아니라 112 신고도 함께 병행해야 한다고 조언했다.

손해율 100% 넘긴 실손보험... 극소수가 보험금 65% 가져가

수백 회에 달하는 비급여 치료를 받고 수천만 원을 수령하거나, 치료가 아닌 미용 목적으로 보험금을 청구한 사례가 끊이지 않고 있다. 특히 외과에서 도수치료나 체외충격파 치료를 연 300회 이상 받거나 미용이나 영양보충을 위해 주사를 맞고 허위로 치료비를 청구하는 것이 대표적이다.

지난달 강민국 의원실이 손해보험협회로부터 받은 자료에 따르면 2021년부터 올해 8월까지 비급여 물리치료로 지급된 실손보험금은 약 7조 4000억 원으로 집계됐다. 도수치료로 4조 원, 체외충격파로 1조 원 이상의 보험금이 지급됐다. 이렇게 지출된 연간 보험금이 연간 2조 원을 넘기면서 실손보험의 적자구조는 지속되고 있다.

금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 손해율은 103.4%로 전년 대비 2.1%포인트 증가했다. 실손보험 손해율이란 보험료수익을 발생손해액으로 나눈 비율로 100% 초과부터 적자라는 의미다. 예를 들면, 가입자로부터 1만 원의 보험료를 거둔 뒤 가입자당 1만 300원씩 보험금을 지급한 셈이다.

KB손해보험·삼성화재·현대해상·메리츠화재 등 4개사의 올해 상반기 보험금 지급현황에 따르면 가입자의 65.1%가 보험금을 청구하지 않은 것으로 나타났다. 가입자 10명 중 6~7명은 단 한 건의 보험금도 청구하지 않았다는 의미다. 심지어 100만 원 이하로 보험금을 청구한 비중은 30.5%로, 총 가입자의 95.6%가 보험금을 아예 청구하지 않았거나 소액만 신청한 것이다.

반면, 100만 원이 넘는 보험금을 청구한 나머지 4.4%의 소수 가입자가 수령한 보험금 총액은 2조 4700억 원인 것으로 드러났다. 이는 전체 보험금의 65%에 해당하는 액수다. 현재 4000만 명이 넘는 가입자로 구성된 실손보험이 극소수의 허위·과다청구로 인해 보험료가 인상되고 있다. 결국, 선의의 가입자가 피해를 보는 기이한 보험구조로 변질되고 있다. 보험업계는 과잉진료와 허위청구도 분명한 보험사기라고 지적했다.

보험사기 1兆 역대 최대... ‘실손 빼먹기’ 잡을 수 있을까

금융감독원에 따르면 지난해 보험사기 적발 금액은 총 1조 1164억 원으로 역대 최대치를 기록했다. 보험사기로 적발된 인원은 10만 9522명으로 전년 대비 6.7% 증가했다. 앞서 고의 교통사고나 과잉진료로 진단서를 위·변조해 치료비를 청구한 ‘내용 조작’이 6616억 원으로 전체 보험사기의 약 60%를 차지했다.

보험사기 및 과잉진료에 따른 보험금 청구가 늘어나면서 보험사도 감시체계를 손보고 있다. 빅데이터를 활용해 고의사고와 보험거래 간 특이점을 분석하거나 사고조사 과정을 단계적으로 강화해 보험사기 관련 자동차보험금의 부지급 건을 늘렸다. 보험사기로 의심될 경우 금융당국이나 생명·손해보험협회에 신고해 포상금을 지급하는 제도도 적극 홍보하고 있다.

그러나 실손보험은 여전히 갈피를 잡지 못하고 있다. 금융 및 보건당국에서 과잉 및 허위진료를 제어할 수 있는 명확한 가이드라인이 없기 때문이다. 비급여 진료로 수익을 내려는 병원은 늘어나고 천차만별로 조성된 치료비도 문제점으로 거론되고 있다. 이에 대해 보험전문가들은 실손보험이 ‘제2의 건강보험’인 만큼 정부 차원의 관리가 필요하다고 입을 모은다.